Formulário – Alinha Fácil

O(A) DOUTOR(A) RECEBERÁ O PLANEJAMENTO DIGITAL DO CASO POR E-MAIL

Caso haja alguma divergência ou modificação no planejamento proposto, será realizado um suporte por telefone, e-mail ou será agendada uma video conferência pelo Skype.

Nome do Receptor:

Telefone :

E-mail:

Endereço:

Bairro:

CEP:

Cidade:

Numero do endereço:

Complemento:

Nome do paciente:

CPF:

Sexo:

Data de nascimento:

*Envie o prontuário do seu paciente em .ZIP ou .RAR para uma melhor cotação, iremos retornar em instantes!

Apinhamento

Superior Inferior Não tem

Diastemas

Superior Inferior Não tem

Condições Clinicas Gerais

Incisivos vestibularizados Incisivos retroinclinados Mordida cruzada anterior Mordida cruzada posterior Classe II Classe I Sobressalência exagerada Sobre mordida exagerada Mordida aberta anterior Arco atrésico Desvio de linha média

Classe II 1ª divisão

Classe II 2ª divisão

Classe III

Objetivo principal e planejamento geral do caso clínico

SOBRECORREÇÕES

Realizar sobrecorreções em até 30% (Esse recurso aumenta a previsibilidade, entretanto, aumenta também o número de alinhadores iniciais)

SELECIONAR A FORMA DE TRATAMENTO DOS ARCOS *

Arcada superior será:

Arcada inferior será:

RESTRIÇÃO DE MOVIMENTO DENTÁRIO (Exemplo: Pônticos, Dentes Anquilosados, implantes, Etc.)

Não há restrição (mover todos dentes) Estes dentes específicos não podem ser movimentados:

ATTACHMENTS

Coloque todos os attachments necessários Não coloque attachments nestes dentes:

RELAÇÃO ÂNTERO-POSTERIOR (A-P). ATENTE-SE AO LADO INDICADO PARA CORREÇÃO. Recomenda-se o uso de recursos adicionais, como elásticos intermaxilares associados ao tratamento com alinhadores para manutenção da ancoragem durante os movimentos ântero-posteriores.

LADO ESQUERDO

Opção 01 - Manter relação de caninos e molares esquerdos Opção 02 - Melhorar relacionamento A-P de caninos e molares esquerdos em até 3 mm

LADO DIREITO

Opção 01 - Manter relação de caninos e molares direitos Opção 02 - Melhorar relacionamento A-P de caninos e molares direitos em até 3 mm

SOBRESSALIÊNCIA

Manter sobresaliência inicial (pode requerer DIP) Reduzir a sobressaliência inicial (pode requerer DIP superior ou vestibularização inferior)

SOBREMORDIDA

Corrigir a sobremordida Manter sobremordida inicial (pode requerer DIP)

LINHA MÉDIA *

Manter linha média inicial (pode requerer DIP) Corrigir linha média com DIP

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
*O planejamento dos recursos adicionais utilizados são de inteira responsabilidade do dentista responsável

Não corrigir O paciente não apresenta mordida cruzada posterior Corrigir todos os dentes cruzados Corrigir os dentes cruzados, exceto:

DIASTEMAS *

O paciente não apresenta diastemas Fechar todos os diastemas Fechar todos os diastemas exceto:

APINHAMENTO

Correção superior *

Expansão transversal Vestibularização de incisivos Desgaste interproximal Não se aplica

Correção inferior *

Expansão transversal Vestibularização de incisivos Desgaste interproximal Não se aplica

FORMAS DE ENTREGA *

Retirada na Alinha Fácil Entrega feita pela Alinha Fácil (Somente para o município do Rio de Janeiro) Correios Transporte Aéreo - Entrega pelo parceiro logístico ao destino final Transporte Aéreo - Coleta no aeroporto

ENDEREÇO PARA ENTREGA *

Selecionar Usar o endereço fornecido no seu cadastro Enviar para outro endereço

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